式 第 号(第8条関係) 3 様
年 月 日
下 市長 妻
様
申 住 所 者 請
氏 名
電 号番 話
水 金告報績実付交助補金資造改所便書 洗
年
月
日 付 け 上 下 水 指 令 第
、 下 記 の
と 規助成規則第8条の定資により報告します金造。のり工事が完了したで改、下妻市水洗便所 お
記
1 補 金 円 額定決付交金 助
2 工 金 金額 円 事
3 排 下 設備設置場所市 水 妻
4 排 第 設備番号 号 水
5 既 □く 処化浄理処併合□ 槽化浄理単独□ 所便り取式型所便槽 設 み
6 着 年 月 日月年日 手
7 完 年 月 日月年日 了
8 検 月 年日 日付交証済 査
9 指 指 第 工事店番号 号 定 定
所 地 在
名 電 称
話
1 0
家 自 所有区分 借家 屋 家
1 1
添 ・ に写の書収領る係事工造改該類書し 付 当